The technique of intracapsular clear lens extraction, filmed from a lateral view by Joaquín Barraquer in 1963 (who also narrates it in Spanish). With this perspective, several aspects of the surgery are better shown than with the usual zenithal takes. It roughly follows the usual steps of EZ-assisted phakoeresis with several safety features, as a small lateral cantotomy, to increase exposure and reduce compression by the eyelids -as this is a case of a highly myopic young patient. After placing superior rector bridle suture, a fornix-based conjunctival flap -preferred here as it is a ‘difficult’ case- is performed with a blade and Westcott scissors, followed by point hemostasis with electrocautery. A Flieringa ring is fixated with interrupted silk sutures.
The surgeon comments on the importance of maintaining a soft eye throughout the procedure, which is attained with adequate general anesthesia with muscular relaxation (curare), and preoperative i.v. acetazolamide and urea. A stepped ‘4-plane’ ab externo incision is started making a vertical groove with a Desmarres ‘golf stick’ knife, 1 mm external to the limbus, followed by a lamellar dissection with a piriform cutting spatula, checking its depth with the brush and then preplacing a suture -here a 6-0 stained catgut with a knot at the end for a faster closure. The third plane is performed by entering the AC chamber with a keratome and cutting along the lamellar groove with J.I. Barraquer’s straight & stopped scissors -passing under the preplaced suture (the 4th plane will correspond to the conjunctiva when the wound is closed). The preplaced suture allows opening the incision wide, with minimal trauma to the endothelium as a PI is performed -note the use of the brush to allow a very basal grip of the iris.
The aCT enzyme is instilled using an olive-tipped canula in the posterior chamber and gently depressing the lens to avoid damaging the pigment layer of the iris. Two minutes later, the chamber is irrigated with ‘artificial aqueous humor’ (AAH) to remove enzyme and zonular remnants. The lateral view uniquely shows the tumbling maneuver of the erisophake to remove the lens. To minimize endothelial trauma, the wound is initially kept wide open as the lens is elevated. As the lens passes anterior to the pupil, it is rotated so it is the capsule, not the instrument, that may touch the endothelium. The corneal traction is released, and the preplaced suture progressively pulled, so the pupil is immediately covered by the cornea, while the wound edge helps in separating any hyaloid-capsular ‘ligament’ remnants. The pupil is constricted with pilocarpine drops and massage with the brush. It can be seen central and round in an empty AC -which indicates there is no vitreous in it.
The preplaced suture is closed and 6-10 additional ones of 8-0 virgin silk are placed. As these follow the lamellar plane to the initial groove, perforating suture tracts are avoided. The 4-plane wound (covered by conjunctiva) is hermetic and heals fast due to its vascularized nature. Furthermore, the inner ‘spur’ of the corneoscleral wound -together with the PI- prevents the formation of anterior synechiae, a common complication in young patients when the standard incision techniques are used. The AC is reformed with AAH (in other cases with air). The Flieringa ring is removed and the conjunctiva fixated with sutures, ensuring that the wound is fully covered and waterproof.
La tecnica mostra l’estrazione intracapsulare di lenti trasparenti, filmato visto di lato , eseguita da Joaquín Barraquer nel 1963 (che la narra anche in spagnolo).
Con questa prospettiva, diversi aspetti dell’intervento chirurgico vengono mostrati meglio che con le solite riprese superiori. Segue grosso modo i soliti passaggi della facoeresi assistita da EZ con diverse caratteristiche di sicurezza, come una piccola cantotomia laterale, per aumentare l’esposizione e ridurre la compressione delle palpebre, poiché questo è il caso di un giovane paziente altamente miope. Dopo aver posizionato la sutura a briglia del rettore superiore, viene eseguito un lembo congiuntivale a base di fornice – qui preferito in quanto è un caso “difficile” – con una lama e forbici Westcott, seguito da emostasi puntiforme con elettrocauterizzazione. Un anello Flieringa viene fissato con suture di seta interrotte.
Il chirurgo commenta l’importanza di mantenere un occhio morbido durante tutta la procedura, che si ottiene con un’adeguata anestesia generale con rilassamento muscolare (curaro) e preoperatoria con e.v. acetazolamide e urea. Si inizia un’incisione ab externo a ‘4 piani’ a gradini realizzando un solco verticale con un coltello ‘bastone da golf’ Desmarres, 1 mm esterno al limbus, seguito da una dissezione lamellare con una spatola tagliente piriforme, verificandone la profondità con il pennello e quindi preposizionando una sutura: viene posizionato un catgut colorato 6-0 con un nodo all’estremità per una chiusura più rapida. Il terzo piano viene eseguito entrando nella camera AC con un cheratomo e tagliando lungo il solco lamellare con forbici dritte J.I. di Barraquer, che passano sotto la sutura preposizionata (il 4° piano corrisponderà alla congiuntiva quando la ferita è chiusa). La sutura preposizionata consente un’ampia apertura dell’incisione, con un trauma minimo all’endotelio poiché viene eseguita una PI -notare l’uso del pennello per consentire una presa molto basale dell’iride.
L’enzima aCT viene instillato utilizzando una cannula a punta di oliva nella camera posteriore e premendo delicatamente la lente per evitare di danneggiare lo strato di pigmento dell’iride. Due minuti dopo, la camera viene irrigata con “umor acqueo artificiale” (AAH) per rimuovere l’enzima e i resti zonulari. La vista laterale mostra in modo univoco la manovra di rotolamento dell’erisofago per rimuovere la lente. Per ridurre al minimo il trauma endoteliale, la ferita viene inizialmente mantenuta completamente aperta quando la lente viene sollevata. Quando la lente passa anteriormente alla pupilla, viene ruotata in modo che sia la capsula, non lo strumento, a toccare l’endotelio. La trazione corneale viene rilasciata e la sutura preposizionata viene progressivamente tirata, in modo che la pupilla sia immediatamente coperta dalla cornea, mentre il bordo della ferita aiuta a separare eventuali resti di “legamento” ialoide-capsulare. La pupilla viene ristretta con gocce di pilocarpina e massaggiare con il pennello. La pupilla è centrale e rotonda in una AC vuota, il che indica che non c’è vitreo in esso.
La sutura preposizionata viene chiusa e ne vengono poste altre 6-10 di seta vergine 8-0. Poiché questi seguono il piano lamellare fino al solco iniziale, si evitano i tratti di sutura perforanti. La ferita a 4 piani (coperta dalla congiuntiva) è ermetica e guarisce rapidamente grazie alla sua natura vascolarizzata. Inoltre, lo “sperone” interno della ferita corneosclerale -insieme alla PI- previene la formazione di sinechie anteriori, una complicanza comune nei pazienti giovani quando si utilizzano le tecniche di incisione standard. L’AC si riforma con AAH (negli altri casi con aria). L’anello Flieringa viene rimosso e la congiuntiva fissata con punti di sutura, assicurando che la ferita sia completamente coperta e impermeabile.